据武汉市医保局消息，2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式下发，现就相关政策解释如下：

问题1

为什么要进行职工医保门诊保障模式改革？

回答

我市职工医保和全国各城市一样，是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前，统筹基金用于保障住院和门诊大病，个人账户用于保障门诊小病。曾经出现过参保职工“没病不能花，没病不能用”的情况。一方面，城市中60%以上的个人账户将资金存放在青壮年的账户中；另一方面，退休、患病人员个人账户余额不够，门诊个人自费负担较重。

根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》的部署要求，我市制定实施了《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，主要目的是解决参保职工门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

这次改革的主要特点是：一是保留了职工医保的个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用。二是充分发挥统筹基金的保障功能，将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助需要就医的参保职工。例如，在职普通门诊统筹支付限额为3500元，退休人员为4000元，而在此之前，他们并不享受这一保障。三是强化统筹基金的支撑能力，在人口老龄化和医疗需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。

问题2

门诊保障模式改革的实施和参保职工保障水平的提高体现在哪些方面？

回答

一是完善了职工医保的共济功能。门诊需求多、病种多的参保职工明显受益，以前不能报销的常见病、多发病门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。尤其是患有慢性病的参保职工，实际受益金额远远超过个人账户的减免金额。

二是实现了职工医保个人账户和家庭的共济。改革前，个人账户只能由参保职工本人使用。改革后，个人账户的使用范围从参保职工本人扩大到了本人、配偶、父母、子女。特别是身体健康的员工，可以用自己的账户支付子女和父母的医疗费用。在统筹基金“社会互助”的基础上，增加了个人账户“家庭互助”。

三是扩大了职工医保个人账户范围。改革后，参保职工不仅可以使用个人账户支付在定点医疗机构就医和在药店购药费用，还可以使用个人账户支付配偶、父母、子女等城乡居民医保个人缴费，效率更高，覆盖面更广。

问题3

有参保职工表示，改革后“个人账户分配少了，亏了”。对此你怎么看？

回答

改革后，从目前来看，参保职工个人账户大部分减少；从长远来看，所有参保职工都增加了以前没有的普通门诊待遇，尤其是患病人群和老年人。相当于用个人账户减少转账金额，为参保职工增加了普通门诊待遇，最终受益的是参保职工本人。不仅如此，改革后，统筹基金规模更大，参保职工支付能力更强，疾病保障更全面。

比如被保险人李，30岁，年入10万，患颈椎病，在二级医院门诊部治疗。今年，他发生了3600元的可报销费用。如果

被保险人周，退休人员，68岁，年养老金收入5万元。改革前，他的个人账户每年转入2400元。患了脑梗，去了一家三级医院的门诊就医。今年，我报销了7150元。如果我按照门诊统筹政策报销，剔除500元门槛费，可以报销三级医院报销比例的60%，即人民币* 60%=3990元。改革后周的个人账户虽然不到1404元，但享受了2586元多。

问题4

门诊保障模式改革后，参保职工在药店买药方便吗？

回答

改革后，参保职工在药店购药不受影响。改革提出，将符合条件的定点零售药店的药品保障服务纳入门诊保障范围，目的是方便患者就近提交报销，减轻费用负担。

一是参保职工的个人账户余额，和以前一样，可以在任意一家定点药店购买医保目录内的药品。

二是参保职工凭定点医院处方，在符合条件的定点药店购买国家谈判药品，也可享受报销待遇。

三是配套制度完善后，参保职工还可凭定点医院处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。

问题5

职工医保门诊互助保障制度建立后，医疗机构将提供哪些便民服务？

回答

首先，开一家便民诊所。为配合改革，全市544家定点医疗机构设立便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构普通诊疗费个人缴费。

第二，优化医疗救治措施。在免收65岁以上老年人普通门诊挂号费的基础上，各级医疗机构设立老年人看病绿色通道，可为符合条件的慢性病患者开具三个月的处方。

第三，推广在线诊疗。鼓励医生为复诊患者在网上开一些常见病、慢性病的处方。

第四，做好健康管理。开展家庭医生服务，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理，全面提升重点人群健康服务水平。

问题6

武汉后期会出台哪些惠民医保相关配套政策？

回答

一是增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，将更多符合条件的定点医疗机构纳入门诊统筹范围，让参保职工有更多的医疗机构选择。

二、增加医保门诊慢性病特殊病种，将高血压、糖尿病等慢性病特殊病种由28种增加到37种，基础疾病由32种增加到70种。

第三，完善日间手术医保报销政策。目前门诊23种日间手术可以医保报销，下一步报销病种还会继续增加。

四是实行电子处方流通，参保职工可凭定点医疗机构的电子处方，直接到门诊统筹定点药店购药，享受门诊统筹基金支付待遇。

下一步，医保、医保、市场监管、财政等部门将继续深化职工医保门诊互助保障机制改革配套措施，确保参保职工看病、买药更加方便，医疗费用得到更加充分保障，获得感更强。