第一财经消息，今年年初，多地开始启动职工门诊互助保障改革。这一关系到3.54亿医保参保人利益的制度，要求待遇支付向退休人员倾斜。截至2021年底，职工基本医疗保险制度退休职工9324万人。

目前，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团已出台文件，完善当地职工医保门诊互助保障机制。其中，多个省市规定退休人员门诊支付限额和支付比例高于在职职工。

即便如此，在各地医保部门收到的公众意见中，退休人员认为“改革后由于个人账户金额减少，待遇水平有所下降”的占多数。

在政策说明中，多地医保部门明确表示，改革后，大部分参保人员的个人账户当期会减少。同时，他们还用具体的数据和案例向公众说明，对于自费患慢性病的退休人员来说，门诊互助的收益远远超过个人账户的减免，往往通过减免几百元，报销几千元甚至几千元。

湖南省医保局在《关于改进退休职工个人账户计入方式的政策解读》中表示，门诊互助机制是利用大数定律来化解社会群体的风险。医保的个人账户数和目前的个人是不一样的，但是从制度上来说，互助保障更多的是风险防范功能。职工医保不仅仅是个人账户和普通门诊统筹，还有慢性病和特殊疾病门诊治疗、住院治疗等一系列政策，构成了一个完整的保障体系。

日前，第一财经就公众关心的医保个人账户改革热点问题采访了多位业内专家。专家普遍认为，医疗保险个人账户已经完成了20多年的历史使命，其局限性正在逐渐凸显。按照“权利置换”的原则，逐步用门诊互助取代个人账户是大方向。

这是一场牵一发而动全身的改革。长期来看，参保人会从改革中受益，但短期来看，一部分人的利益会受到损害。如何完善配套机制，让参保人员更有获得感，是下一步改革必须重视的关键问题。

CBN还从相关部门了解到，一些有针对性的措施正在陆续出台，比如为了方便患者就近享受待遇，支持患者凭处方在定点零售药店结算、配药，享受与医疗机构同等的报销待遇，探索将符合条件的“互联网”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便利性。

问：今年年初，多地启动门诊互助改革。部分地区退休人员反映医保个人账户资金减少，影响日常买药费用。门诊互助改革向老年人倾斜，但为什么老年人会认为自己的利益受损？

朱明来：这次改革的初衷是希望生病的人和身体不好的老人能有更多的好处，而不是损害他们的利益。

人们认为，只有一部分老年人的利益受到损害，这并不意味着所有的老年人。不同的人群有不同的诉求。目前觉得自己利益受损的主要是老年人，平时都有小病。个人账户中的资金可以支付他们买药和看病的日常开支。如果个人账户资金下降，会对其日常医疗支付产生影响；但是对于患有慢性病，需要长期服药，到诊所就医的老人，他个人账户的资金是不够的。按照之前的政策，他个人账户的资金花完了，门诊费用还得自费。因此，对于门诊费用较高的老年人

第二个问题：2021年4月国务院发布门诊互助改革指导意见后，地方在制定实施细则、普及政策时，收到了很多公众意见。例如，湖南省医保局表示，近期收到的公众意见集中反映“改革后待遇水平有所下降”，特别是对原个人账户纳入年水平2900元以上的退休职工。在您看来，退休人员对门诊互助改革的担忧反映了哪些问题？

娄宇：自1997年我国全面实施职工基本医疗保险制度以来，个人账户一直是一项重要的医疗保险制度。不仅很多结构性制度变得路径依赖，其中一个制度的改革会“牵一发而动全身”，而且在短期内，改革会损害一部分人的利益。如何对利益受损者进行合理补偿，也是关系到改革成败的大事。

门诊互助的改革方案是，每月减少退休参保人员汇入个人账户的资金，节省下来的资金用于门诊大病统筹。这个方案符合医保的发展方向，初衷是很好的，但在实施中对细节的综合考虑非常重要，可能会影响参保人对改革的接受程度和改革的效果。首先是宣传一定要到位。毕竟个人账户已经存在20多年了。他们的个人财产性质虽然没有写进法律，但在全社会已经形成了基本共识。其次，配套措施一定要及时跟上，比如增加基层医疗机构常见病药品的配置，让参保人少跑路，提高制度的便利性，减轻个人负担。

三问：有网友说“个人账户少了，在‘赔钱’”。对于个人来说，医疗成本会因为这次改革而增加吗？

廖藏义：总的来说，对个人来说，他们的医疗费用不会因为这次改革而增加。小账和大账大家都要算。改革后，统筹基金得到了加强，生病后可以通过统筹基金报销。大家互相帮助，保障会更充分。既要算眼前账，也要算长远账。每个人都有年老多病的时候。虽然现在年轻健康的人看医生的不多，但是疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性看待收益机制和保险机制的区别。在社会医疗保险的大框架下，个人账户中的资金是“医疗费用”，而不是工资收入或福利。当你年老多病的时候，依靠个人账户和个人积累总是有限的。你们都需要坚实的、可持续的医疗保险来实现社会互助，帮助化解疾病风险，从长远来看，你们都将受益于这项改革。

广东省医保局在门诊互助保障机制改革问答中提到一个案例，显示退休职工华杰在2022年11月份为肺部CT支付了480多元，并全额支付。广州实行门诊互助后，花大姐最近去医院做CT，发现同一个项目只需支付140多元，统筹基金支付70%。

据湖南省医保局测算，改革后，在职职工统筹基金最高支付限额为1500元，退休人员统筹基金最高支付限额为2000元。2021年，全省年人均个人账户基金收入1727元/人，个人账户基金支出1438元/人。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，加上个人账户转出的金额，基本可以满足参保人的门诊医疗需求。

四问：中国的个人账户已经存在20多年了。为什么最近要启动包括个人账户在内的门诊保障改革？

娄宇：设计医保个人账户制度的初衷是希望参保人通过长期积累来分担门诊费用的风险，即年轻时多缴费少支出，年老时不缴费，用医保账户支付门诊费用。但这一初衷在实践中并没有得到很好的实现：参保人往往目光短浅，个人账户积累了大量资金，造成了较高的道德风险，不仅监管压力倍增，而且每个参保人账户中的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额门诊费用无法支付， 这也不符合医保“保大不保小”的原则，对真正需要依靠医保体系解决高额费用的参保患者不公平。 因此，医疗保险实践中关于个人账户的批评很多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。

任何一种制度一旦固定下来，改革就会非常困难，因为任何改革都是利益的再分配。改革一个具体的制度很容易，但是全面综合的评价这个制度，系统的解决问题，考验的是改革者的智慧。无论从我国的医保实践，还是从其他国家的制度实施来看，单纯的积累型个人账户都很难发挥保险大数定律的作用，也无法在更大范围内分担疾病风险和救助资金。个人账户资金用于高额门诊费用的统筹已经成为社会共识，应该是改革的大方向。但这项改革需要系统的制度设计，必须及时出台必要的配套措施，降低医保账户划拨比例。

五问：门诊统筹改革是一个系统工程，其中减少个人账户拨付的资金应该是操作最简单的，但如果配套政策跟不上，也可能出现权益受损的情况。在你看来，门诊互助制度要真正保障参保人的利益，哪些配套改革是不可或缺的？

朱明来：我认为一些退休人员关注个人账户资金减少的一个重要原因是一些配套政策没有及时跟上。门诊互助改革最大的配套政策是医疗和医药，比如医疗服务的可及性。有老人反映，本来在药店拿药刷卡就能解决的事情，现在都去医院了。如果他不信任一、二级医院，可能要在三级医院排很长时间的队。而且有时候到了医院，医院可能缺药，你得去药房拿药。这样会给老人跑腿增加很多负担。

这也是进一步完善配套政策的方向。具体可从三个方面努力：一是支持患者凭外部处方在定点零售药店结算和配药，享受与医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店的便利性。二是探索将符合条件的“互联网”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便利性。三是探索推广电子处方流通，更好地解决购药结算需求。

六问：各地经济发展和福利水平不同，门诊统筹水平也不同。如果一个地区门诊统筹水平比较低，能否弥补个人账户资金减少带来的福利损失？

廖藏义：地方政府在建立门诊统筹时会遇到一些困难。一是医保信息系统要跟上，统筹地区所有定点药店都要开放，保证患者可以享受实时结算，不需要人工报销。其次，医保监管和智能审核要跟上。门诊服务改善后，肯定会有很多人想方设法通过倒卖药品来获取利益，这对医疗信息的精细化管理和智能监控提出了更高的要求

对于统筹层次低可能造成的福利损失，可以从三个方面入手。一是实行门诊互助制度后，门诊报销起付线要适当降低，报销比例可适当提高。这需要医保部门通过精算进行动态调整，切实增强人民群众的获得感；第二，门诊互助的覆盖面要提高，从现有的两个病种，肾透析，门诊放化疗等。并逐步扩大到大部分疾病都能享受报销待遇，以体现公平性；第三，可以参考住院治疗的保障政策。参保人年度门诊费用超过一定比例的，可列为大额医疗费用，应进行二次保障或匹配相应的兜底机制。

七问：很多退休人员习惯去定点零售药店买药。实行门诊互助后，定点零售药店有哪些扶持措施？

朱明来：改革提出将符合条件的定点零售药店的药品保障服务纳入门诊保障范围，将统筹基金支付范围扩大到符合条件的定点医保药店，以方便患者就近提交报销，减轻费用负担。参保患者只能使用个人账户支付在定点零售药店购买的药品。改革后，他们可以使用个人账户，也可以凭外部处方享受统筹基金报销。相关数据显示，改革实施以来，定点零售药店使用的个人账户规模有所增加，这也说明药店受益于个人账户帮家庭、扩大个人账户范围等改革措施。

但也不能忽视定点零售药店经营中的违法违规行为。比如，一些城市药店用医保基金支付保健品和日用品的情况非常普遍。我们必须加强对这种挪用和使用医疗保险基金的监管。

八问：实行门诊互助后，是否会增加医院门诊量和人力成本？

廖藏义：短期来看，可能会增加医院门诊量，比如感冒咳嗽等很多小病。在改革之前，许多病人会靠自己的免疫力坚持下去并康复。毕竟他们可以省钱。改革后，考虑到医保可以报销，部分人会有“不花钱不花钱”的心态，短期内确实存在增加医院门诊量和人力成本的风险，但随着时间的推移，市场逐渐回归理性后，这种现象会逐渐回落到改革前的状态。

问题9:医保个人账户的资金性质是什么？

娄宇：根据国务院1998年颁布的《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，社会统筹和个人账户相结合是职工基本医疗保险的基本原则。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。这是普通大众认为个人账户的法律性质是个人财产的基础。但该决定法律位阶较低，不属于具有对外法律效力的行政法规。只是人社行政机关内部建设医疗保险制度的规范性文件，对个人账户性质的规定只具有指导意义。《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，2010年颁布，没有规定统账结合作为基本医疗保险的筹资原则，也没有规定个人账户的法律性质。这被认为是立法者不认可个人账户的筹资规则和支付方式，给未来的改革留下了足够的空间。

问题10:2010年颁布的《社会保险法》没有提到医疗保险的个人账户。是否意味着未来改革的大方向是以门诊互助保障机制取代个人账户？

廖藏义：未来改革的大方向可以考虑逐步减少个人账户，直至取消。一方面，逐步降低或停止个人账户的单位缴费比例