据国家医疗保障局网站消息，近日，一些地方推进职工医保门诊互助保障机制改革，引发部分群众关注。有人对改革后职工医保个人账户减少有疑虑，对改革后看病方便有顾虑。针对此次改革中社会普遍关注的问题，国家医疗保障局相关司局负责人回答了记者提问。
问题1:这次改革的背景是什么？
答：我国职工医疗保险制度建立于1998年，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。具体是由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费部分和职工个人缴费部分全部计入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工的住院费用。这一制度在当时特定的历史时期发挥了重要作用。但是，随着20年来经济社会的巨大变化，采取个人账户风险、自负门诊费用的方式，已经越来越难以满足保障人民健康的需要，具体表现为“三个不适应”。
首先，它不适应日益增长的慢性疾病谱。职工医保建立20多年来，我国疾病谱发生了巨大变化，慢性病成为影响我国居民健康的主要疾病。我国慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的85%以上，由此造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上。治疗慢性病最有效的方法就是通过门诊早诊、早治、健康管理，防止小病拖成大病，切实减轻人民群众的痛苦和经济负担。在原有的制度安排中，以个人账户的方式来保障普通门诊费用，难以满足现实需要。
二是不适应医学技术的快速进步。随着医疗技术的发展，门诊提供的医疗服务范围大大增加，服务功能显著加强。人们以前需要住院的医疗服务已经越来越多地转变为门诊服务。过去必须通过住院进行的检查和一些手术项目，现在可以通过门诊解决，门诊量增长很快。2001年至2021年，全国医疗机构门急诊人次从19.5亿增加到80.4亿，增长312%。个人账户资金积累有限，难以适应参保人员门诊需求的大幅增加。
三是不适应我国老龄化发展趋势。中国从2001年开始进入老龄化社会。与其他国家相比，中国的老龄化速度更快，老年人口比例更大。2001年至2021年，我国65岁及以上老年人口从9062万人快速增长至2.05亿人，占总人口的比重从7.1%攀升至14.2%。据测算，2035年左右，我国60岁及以上老年人口将超过4亿，占总人口的30%以上，将进入重度老龄化阶段。随着年龄的增长，老年人更容易生病，而且往往患有多种慢性病。门诊就医频率和费用明显高于中青年。2021年，退休人员人均门诊人次是在职职工的2.17倍，人均门诊费用是在职职工的1.15倍。而原来的制度没有为门诊提供足够的支持，老人小病不愿意花钱治疗，导致病情严重，最终不得不住院。这不仅增加了老人的身心痛苦，也增加了家人的护理负担，也导致了更多的开支。
基于以上原因，群众要求rei的呼声越来越高
首先是“增加”，使大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。一般来说，就是原职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来在普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提高了。一是除了药费报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。二是将部分治疗周期长、对健康危害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入普通门诊报销范围，享受更高的报销比例和金额。三是符合条件的定点零售药店提供的药品保障服务也纳入了门诊报销范围。
二是“优”，可以通过优化医疗资源配置，在一定程度上缓解“住院难”问题。改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”、“挂床住院”、“小病住院”等不合理医疗行为屡有发生。改革后，参保人员在普通门诊就可以享受报销，可以降低此前较高的住院率，减轻大医院床位周转压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的患者。
三是“扩面”，将个人账户的使用范围从参保人扩大到家庭成员。改革前，个人账户只能由参保职工本人使用，家庭成员患病时不能使用亲属的个人账户。这次改革在三个方面扩大了个人账户的范围：一是可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时个人承担的医疗费用；二是配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的费用，可由个人支付；三是部分地区可以为配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险缴纳个人缴费。
问题3:这次改革的具体路径是什么？改革后，参保人个人账户中的余额是否受到影响？
答：此次改革是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工普通门诊医疗保险统筹报销机制，通过降低单位缴费和统筹基金转入个人账户的比例，为普通门诊医疗保险报销提供资金支持。改革明确要求，移后资金全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人员特别是退休人员对普通门诊费用报销的需求。简单来说就是“待遇置换和资金转移”。
《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》对个人账户转移方式的调整有明确的设计。具体来说，主要有三个“不变”和两个“调整”。
三个“不变”。一是个人账户余额归属不变。个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史余额，还是改革后新分配的余额，仍然归个人所有，仍然可以结转和继承。二是在职职工个人缴费比例和流向不变。在职职工个人医疗保险缴费仍全额计入个人账户。三是退休人员不缴费政策不变。退休人员仍不需要缴费，个人账户资金仍纳入医保统筹基金。
两个“调整”是指根据不同的办法，分别调整在职职工和退休职工的个人账户转移接续办法。第一，对于在职职工，改革前，个人账户资金来源由单位缴费和个人缴费部分构成；改革后，个人缴费仍全部计入个人账户，原单位缴费计入个人账户，纳入统筹基金。第二，对于退休人员，改革前，大部分地方每月转入个人账户的资金是“个人养老金实际数转摊数
这次改革的核心是通过调整个人账户的转移支付方式来“替代”普通门诊报销。改革涉及到利益的调整，很多参保人转入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国地区间发展不平衡和医保政策的差异，我们一直在稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。
问题4:这次改革在扶危济困方面有什么考虑？
答：为充分发挥普通门诊报销的扶贫作用，防止因病致贫、因病返贫，我们在这次改革中也考虑了群众的实际困难，给予了倾斜。
第一，关注患病人群。改革前，职工门诊就医主要靠个人账户，风险自负，费用自理。对于健康人来说，个人账户往往取之不尽，形成资金沉淀；对于疾病多的群体，个人账户往往不够用，影响就医。门诊统筹报销的改革和建立，将推动医保基金更多地用于多病人群。
二是关注老年群体。改革明确要求，各地在设计报销政策时，对退休人员按照“一低两高”进行安排，即报销“起付线”低于在职职工，报销比例高于在职职工，报销“封顶线”高于在职职工。目前，所有进行了改革的统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好地保障老年人的健康权益。
此外，考虑到很多参保人员特别是退休人员在基层医疗机构看病、拿药更加方便，改革要求在门诊报销方面给予基层医疗机构优惠，将符合条件的定点零售药店提供的药品保障纳入报销范围，方便群众在家看病、买药。
问题五：为了解决门诊费用高的问题，除了这次改革，国家医保局还开展了哪些工作？
答：减轻群众反映强烈的普通门诊费用负担，不仅需要建立普通门诊报销机制，还需要通过一系列系统性改革相互配套。国家医保局自2018年成立以来，推出了一系列惠民措施，为这项改革提供了有效支撑。
首先是降低药品价格。国家组织294种药品集中采购，高血压、冠心病、糖尿病等一批门诊常见病、慢性病平均降价幅度超过50%。得益于大幅降价，患者使用优质药品的比例从集中采集前的50%提高到90%以上。同时，医保目录每年按照“同价优效、同价同效”的原则进行动态调整，共报销618种药品，其中341种药品通过“灵魂议价”平均降价50%以上，确保更多患者用上过去用不起、买不到的新药、好药。
二是优化医保服务。在不断优化住院费用异地直接结算的基础上，不断扩大门诊费用异地直接结算范围。2022年，全国跨省门诊费用直接结算惠及3243.56万人。优化规范长期处方管理，满足慢性病患者长期用药需求，一次性可开处方量最长可达12周。
三是加强医疗价格和费用监管。继续纠正和惩治“小病大病”、滥收费、乱收费、价格不诚信等损害群众利益的行为。自2018年以来，它已处理了154.3万例医疗器械
答：目前，全国99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年普通门诊将减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构累计结算普通门诊4.41亿人次，日均结算780多万人次，结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革效果逐渐显现。
当然，由于各地区经济社会发展不平衡，推进改革也存在不平衡性，一些地方的改革红利没有充分释放。对此，我们将指导各地不断优化完善配套措施，确保预期目标的实现。
一是将更多的定点零售药店纳入门诊报销范围。有群众反映，改革后普通门诊费用虽然可以报销，但对于习惯在药店买药的患者来说，不方便。对此，国家医保局近日发布《指导意见》明确，参保人凭定点医疗机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品，可按规定由统筹基金报销。《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》还要求各地加大力度，实现电子处方从定点医疗机构到定点零售药店的顺畅传递，方便参保人员凭处方开药。2023年以来，全国有2962万人在定点零售药店结算，结算金额14.34亿元，参保职工在药店每次报销48.41元。
二是推动基层医疗机构配备更多药品。有人担心基层医疗机构没有足够的药品配备，在一、二级医疗机构买不到自己需要的药品。对此，国家医保局将加强部门协调，联合相关部门不断完善政策，支持基层医疗服务体系建设，优化医疗资源配置，完善家庭医生签约服务，督促基层医疗机构加强药品配备，努力让群众就近享受医疗服务。
三是提供更好的医保和便民服务。有人呼吁进一步完善医保便民服务，让群众“少跑腿”。对此，国家医保局积极推进“互联网医保”服务，推进医保全流程电子凭证应用，扩大医保移动支付接入范围，使参保人通过手机即可完成异地挂号就医、医保结算、参保信息查询、就医备案等相关服务。
群众有号召，医保要响应。国家医保局将继续指导各地医保部门持续落实改革部署，认真听取群众呼声，定期评估改革实施情况，根据当地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”、“封顶线”等政策，不断细化配套措施，优化管理服务，提高保障水平，努力增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
